2013年安徽省衛生廳關于印發安徽省新農合大病保險統籌補償指導方案(2013版)的通知

各市、縣(市、區)衛生局、財政局、新農合管理經辦機構:

現將《安徽省新農合大病保險統籌補償指導方案(2013版)》印發給你們,請遵照執行。

安徽省衛生廳

安徽省財政廳

2013年2月21日

安徽省新農合大病保險統籌補償指導方案

(2013版)

為有效減輕重大疾病患者經濟負擔,提高重大疾病醫療保障水平,切實解決因病致貧、因病返貧問題,根據國家發改委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會[2012]2605號)以及省發改委等六廳局《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》(皖發改社會[2012]1012號),在廣泛征求新農合統籌地區意見的基礎上,結合我省2012年新農合運行的實際情況,制定本方案。

一、資金籌集

新農合大病保險資金以原新農合統籌地區為單位籌集,原則上按照每年度每參合人口15元的標準(具體標準通過招標確定)從統籌地區新農合基金累計結余中列支;結余不足或沒有結余的統籌地區,從2013年度新農合統籌資金中予以安排,切塊列支。

二、資金管理

商業保險機構承辦新農合大病保險,大病保險資金由財政部門按照合同規定支付給商業保險機構。商業保險機構建立專賬管理、專項核算。新農合大病保險資金年度結余部分,全部返還新農合基金財政專戶;政策性虧損部分,新農合基金與商業保險機構分別承擔70%、30%;非政策性虧損,全部由商業保險機構承擔。

三、資金用途及合規費用范圍

(一)資金用途:

1.支付新農合大病保險合規可補償費用;

2.支付大病保險合同約定的商業保險機構合理盈利。

(二)合規費用范圍:參合年度已享受新農合住院補償或者特殊慢性病補償,新農合補償后個人自付的住院費用及特殊慢性病門診費用列入合規費用范圍,多次住院以及多次特殊慢性病門診費用累加計算。

下列費用不列入新農合大病保險合規費用范圍:

1.新農合起付標準以下個人自付部分。

2.在省內非定點醫療機構、Ⅴ類醫療機構發生的醫藥費用。

3.在與本統籌地區無協議關系且不屬于本統籌地區病人集中流向的省外二級以下(含二級)醫院住院發生的醫藥費用。

4.在納入預警管理的省外醫療機構住院發生的醫藥費用。

5.在非醫療機構發生所有的藥品、材料等費用。

6.納入預警管理的藥品、醫療服務項目、醫用材料費用(限預警管理期內)。

7.門、急診(不含特殊慢性病門診)發生的醫藥費用。

8.《安徽省新農合報銷藥品目錄》規定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用;單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

9.各類器官、組織移植的器官源和組織源。

10.參合年度累計住院日達到150天,從第151天起發生的醫藥費用(跨150天與151天的當次住院,按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用)。

11.同時超出《全國醫療服務價格項目規范(2012年版)》與《安徽省醫療服務價格》規定的醫療服務項目所產生的醫藥費用。

12.超出醫療機構所在省《醫療服務價格》規定的收費標準,超出標準部分的醫療服務費用。

13.享受新農合定額補助的住院分娩(含手術產)當次住院發生的醫藥費用。

14.他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病發作除外)、吸毒、酗酒,戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫藥費用;出國和出境期間發生的一切醫藥費用;應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫藥費用。

15.因突發性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫藥費用。

16.統籌地區規定的其它不列入合規范圍的醫藥費用。

四、補償標準與補償辦法

(一)起付線

大病保險起付線為1-2萬元,統籌地區根據新農合基金承受能力自行確定,并依據新農合及大病保險運行情況進行動態調整。

(二)合規可補償費用計算公式

大病保險合規可補償費用=參合患者合規的住院及特慢病門診費用-新農合已補償費用-原新農合補償起付線(多次住院的,累計計算)-大病保險起付線。

新農合大病保險合規可補償費用可以單次住院計算,也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。

按病種付費病種住院患者,新農合已補償費用=實際住院醫藥費用-患者自付費用。

(三)大病保險分段補償比例

大病保險合規可補償費用分費用段設定補償比例,各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。

新農合大病保險合規可補償費用分段補償比例(%)

費用分段

省內醫療機構補償比例

省外醫療機構補償比例

0-2萬

40%

35%

2-5萬

50%

45%

5-10萬

60%

55%

10-15萬

70%

65%

15萬以上

80%

75%

注:新農合大病保險單次補償,凡合規可補償費用中含有省外住院醫藥費用的,一律執行省外醫療機構補償比例。

五、大病保險報銷

(一)自愿選擇。大病患者可選擇以單次住院費用結報大病保險補償,也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結報大病保險補償。

參合年度內辦理第2次及第2次以上大病保險補償,本著利益最大化原則,重新累計大病患者前次及本次大病保險合規可補償費用,分段計算大病保險補償總額,減去前次大病保險已補償額,得出本次大病保險應補償額。

(二)報銷次序。參合患者先辦理新農合報銷,后辦理大病保險報銷。

自行購買商業保險的大病患者,原則上先辦理商業保險報銷,再憑發票復印件(加蓋原件收存單位公章)申請新農合報銷及新農合大病保險報銷。

重復參加基本醫療保險的,不得重復報銷,一律憑發票原件辦理其中一種基本醫療保險報銷。未享受新農合基本醫療保險待遇的,不得新農合大病保險報銷待遇。

(三)補償地點。

1.承辦商業保險機構在定點醫療機構辦理大病保險即時結報。大病患者單次住院合規可補償費用達到新農合大病保險起付標準的,原則上應在具備條件的醫療機構辦理大病保險即時結報,實行新農合補償與大病保險補償"一站式"服務。

2.在縣級新農合經辦機構或者商業保險機構辦理大病保險結報。參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計合規可補償費用達到新農合大病保險起付標準的,在縣級新農合經辦機構或者承辦大病保險的商業保險機構辦理大病保險結報,原則上在參合年度次年2月份之前完成結報服務。

(四)補償材料。

按照必要與簡便原則,由統籌地區新農合管理經辦機構與承辦商業保險機構協商后,可從以下大病保險補償材料中,具體選擇確定:

1.參合居民身份證或戶口簿原件;

2.參合證(卡)原件;

3.新農合補償結算單;

4.費用清單,或加蓋原件收取單位公章的復印件;

5.出院小結,或加蓋原件收存單位公章的復印件;

6.特殊慢性病患者提供慢病證,或者二級以上醫療機構出具的特殊慢性病診斷證明、門診病歷;

7.醫療機構費用發票,或加蓋原件收存單位公章的復印件。

8.統籌地區經辦機構或承辦商業保險機構規定的其他需提供的證明材料。

參合患者新農合大病保險補償所需材料齊全的,縣級新農合經辦機構或者承辦大病保險的商業保險機構要及時辦理補償;材料不全的,應一次性告知所需材料,最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。

六、其他要求

(一)新農合大病保險是在新農合基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額費用給予進一步補償的一項制度性安排,各統籌地區應做好輿論宣傳和政策解釋。

(二)2013年,11個新農合大病保險試點縣必須從省衛生廳、財政廳招標確定的3家商業保險公司中擇優選擇1家承辦本縣新農合大病保險。商業保險機構承辦新農合大病保險監督管理、考核辦法另文制定。

(三)2013年,11個新農合大病保險試點縣遵照本方案制定本縣實施方案,從2013年1月1日起開始實施,參合農民享受大病保險待遇時間與享受新農合基本醫療保險待遇時間及規定一致。

(四)依據皖發改社會[2012]1012號文,非試點的統籌地區參照大病保險政策要求,自主承辦新農合大病保險,參照本方案執行。

(五)已經開展新農合大病保險的統籌地區,原則上不開展新農合二次補償。

(六)本方案由省衛生廳、省財政廳共同負責解釋。